iKnife: un bisturí inteligente que detecta tejidos cancerígenos
Científicos del Imperial College London, en Reino Unido, han presentado un bisturí que permite distinguir los tejidos cancerígenos durante la propia cirugía.
El instrumento comunica al instante qué tejido cortar y qué tejido
dejar intacto, lo que supone un enorme adelanto en la tecnología de
intervención quirúrgica.
En la cirugía por cáncer, el cirujano ha de tener absoluta certeza de retirar todas las células enfermas para evitar recaídas. Hoy en día los tumores sólidos son extraídos junto a un margen de tejido sano al no poder precisar los límites de la zona cancerígena.
En ocasiones incluso se deben analizar los tejidos en el laboratorio
mientras el paciente permanece anestesiado en la sala de operaciones.
El
bisturí iKnife presentado por el doctor Zoltan Takats emplea sistema de
electrocirugía que calienta el tejido al mismo tiempo que lo secciona
con la máxima precisión. Este se encuentra conectado a un espectómetro
que detecta las diferencias entre los químicos presentes en el humo
emanado de tejidos cancerosos y de tejidos sanos.
Durante su estudio, Takats recopiló datos de los tejidos del cerebro,
pulmón, mamas, estómago y colon de 300 pacientes con cáncer a fin de
elaborar un informe completo. El instrumento se sirve de este informe
para reconocer durante la cirugía qué tipo de tejido está seccionando y
determinar si está sano en menos de tres segundos. “Creemos que
el bisturí servirá para reducir los índices de tumor recurrente y para
aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente”, afirmó el propio doctor.
iKnife
no sólo tendrá aplicación a nivel tumoral, sino también en la detección
de diferentes tipos de bacterias en los tejidos, que servirían por
ejemplo para distinguir rápidamente la carne de caballo de la de
ternera.
Martínez, L. (2013), iKnife: un bisturí inteligente que detecta tejidos cancerígenos [en línea], disponible en: http://www.muyinteresante.es/innovacion/medicina/articulo/iknife-un-bisturi-inteligente-que-detecta-tejidos-cancerigenos-321374160758, recuperado: 23 de agosto de 2013.
Por: Reyes L. C., et al. (2012)
Hospital San Vicente de Paúl - Medellín
GENERALIDADES
En nuestro medio las heridas cardíacas se presentan con increíble
frecuencia y aunque la mayoría de las víctimas muere sin lograr el recurso
médico, la mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de
urgencias y logran ser intervenidos es apenas de 5%, de acuerdo con las
estadísticas de nuestro medio, presentadas por Olarte, Yepez y Bernal.
El corazón suele ser lesionado por arma blanca o arma de fuego, mientras el
trauma cerrado representa entre nosotros menos de 1% de los casos. Se debe
sospechar trauma del corazón en todo paciente que presente heridas en el
tórax anterior y tenga inestabilidad hemodinámica. Se consideran zonas de
riesgo para estas heridas, el área precordial, el epigastrio y el mediastino
superior.
Existen dos formas clásicas de presentación: la hemorragia severa hacia la
cavidad pleural y el taponamiento cardíaco. La hemorragia produce estado de
shock y palidez extrema, en tanto que el taponamiento origina ingurgitación
yugular, cianosis en cara y cuello y ruidos cardíacos alejados. El
tratamiento y la manera de proceder son diferentes para cada uno de estos
tipos de lesión.
Las heridas afectan el ventrículo izquierdo en 70% y el derecho en 30% de
los casos, y por lo menos en 50% se encuentran compromisos asociados de
pulmón, diafragma, hígado, bazo o tracto digestivo. Las lesiones que
comprometen los vasos coronarios o las estructuras intracavitarias son raras
y agravan el pronóstico.
METODOS DIAGNOSTICOS
CUADRO CLÍNICO. La herida precordial con palidez extrema y signos de shock
indica grave hemorragia que debe entrar a corregirse de inmediato; los
signos de taponamiento (tríada de Beck) hacen necesaria la descompresión
transitoria urgente. EXPLORACIÓN DIGITAL. Las heridas precordiales pueden explorarse
digitalmente, previa asepsia e infiltración de anestesia local. Lo que se
busca es comprobar si el saco pericárdico está abombado y si se puede palpar
su herida. No sobra recalcar que no se debe introducir el dedo a través del
músculo cardíaco ni intentar la remoción de coágulos. La ventaja del método
es la rapidez con la cual se establece el diagnóstico y el paso inmediato al
quirófano. RADIOGRAFIAS. Están indicadas en el paciente que logra ser estabilizado;
generalmente muestran un corazón aumentado de tamaño, neumopericardio u
otros signos producidos por lesiones asociadas, tales como hemo-neumotórax.
Si la herida es por bala, la visualización de proyectiles puede indicar la
trayectoria o el cruce a través del mediastino. En caso de gravedad extrema,
el paciente debe ser intervenido de inmediato en el quirófano o en la misma
sala de urgencias, obviando la radiografía de tórax, cuya obtención podría
significar una demora fatal. ELECTROCARDIOGRAMA. No se usa de rutina porque los cambios no son
específicos, pero pueden existir trastornos de la onda T, alteraciones del
segmento ST o signos de isquemia si la lesión es severa. En el
postoperatorio puede servir para el control del paciente. PERICARDIOCENTESIS. Se hace por vía subxifoidea dirigiendo la aguja en un
ángulo de 45º hacia el hombro izquierdo. La resistencia que ofrece el
diafragma es característica y al pasarlo no debe continuarse la
introducción, sino aspirar. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad
de sangre que no coagule. La alta incidencia de falsos positivos o
negativos, la posibilidad de producir lesiones al ser usada por manos
inexpertas y la existencia hoy en día de mejores métodos diagnósticos, hace
que haya caído en desuso. Sin embargo, sigue siendo importante en áreas
aisladas, donde no sea posible realizar cirugía, no sólo como método
diagnóstico sino terapéutico. VENTANA PERICARDICA. Es un método ideal para casos dudosos, cuando los
otros exámenes no se pueden practicar o no hayan aportado datos suficientes.
Una forma de hacerla es por incisión subxifoidea sobre la línea media del
abdomen, extraperitoneal. Se abre el diafragma y se observa si existe o no
sangre en el pericardio. Si el hallazgo es positivo, el paciente debe ser
intervenido. Otra forma de hacerla es por toracoscopia, procedimiento que se
efectúa por el lado donde se halla la lesión traumática. ECOCARDIOGRAFIA. Es el mejor método no invasor para hacer el diagnóstico de
derrame pericárdico e incluso para determinar si existen lesiones
intracavitarias.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
HERIDAS POR ARMA BLANCA
Paciente con muerte reciente. Se descubre el hecho por el
interrogatorio de quienes lo traen al hospital, y de inmediato se intenta la
reanimación en la misma sala de urgencias: se intuba, se cateteriza vena, se
efectúa toracotomía antero-lateral izquierda y se practica pericardiotomía,
sutura del corazón y masaje durante 20 minutos. Si se recupera se prosigue
con la intervención en un quirófano adecuado. Si no, se pronuncia muerto. Paciente que ingresa agónico. Si está taponado, se pasa al quirófano y
mientras se hace toracotomía, se intuba y se canaliza vena. Se hace
toracotomía antero-lateral izquierda si la herida es izquierda, o derecha si
es de ese lado. La esternotomía media se emplea si se sospechan lesiones de
vasos mediastinales. Se sutura la herida y se hace autotransfusión y
reposición del volumen. Si no hay quirófano disponible, se practican
pericardiocentesis periódicas hasta que sea posible la intervención. Si
presenta shock por hemorragia severa se pasa de inmediato a cirugía, para
sutura y autotransfusión. Paciente inestable con shock hemorrágico. Si el paciente aparece pálido
y en shock, se deben canalizar una o varias venas, ojalá con catéter
central, para administrar inicialmente cristaloides y bolos de solución
salina hipertónica y luego coloides y sangre para reponer las pérdidas. Si
hubo necesidad de pasar un tubo de toracostomía, se debe intentar
autotransfusión y trasladar rápidamente el paciente al quirófano. En estos
casos de extrema urgencia casi nunca es posible realizar procedimientos
diagnósticos. Si la herida es en el hemitórax izquierdo se hace toracotomía
antero-lateral por ese mismo lado, a través del 5º espacio intercostal. Si
es en el hemitórax derecho se explora por el lado derecho. Para muchos la
esternotomía media ofrece un excelente abordaje para cualquier tipo de
heridas del corazón o de los grandes vasos mediastinales. En cuanto a los aspectos técnicos, vale la pena recordar que la herida
puede ocluirse transitoriamente con una sonda de Foley con balón inflado o
simplemente con los dedos mientras es suturada; si está cerca a un vaso
coronario debe eludirse éste con una sutura en U que deje la coronaria por
encima; si al anudar las suturas sobreviene arritmia, debe cambiarse la
dirección de las suturas; las heridas de la aurícula pueden ocluirse con un
"clamp" de Satinski; para evitar desgarros de la sutura pueden emplearse
pequeños fragmentos de pericardio o de material sintético para anudar sobre
ellos; en ocasiones puede reforzarse la sutura con algún material sintético
tipo Goretex, dacrón o teflón; además, es conveniente, como norma general,
siempre intentar la autotransfusión. Paciente inestable con taponamiento. En estos casos puede aparecer una
insuficiencia cardíaca por falla de bomba y es necesario hacer
pericardiocentesis antes del transporte al quirófano. En la mayoría de los
casos, sin embargo, es mejor no demorar la intervención y proceder con la
operación. Paciente estable. Sospechado el diagnóstico, éste se puede corroborar
mediante exploración digital: si es positiva para herida o existe
abombamiento del saco periocárdico, se instalan las medidas usuales de
reanimación con colocación de un catéter central para monitoría y para
suministrar cristaloides o solución salina hipertónica. Se pasa el paciente
a cirugía y se explora por toracotomía derecha o izquierda, de acuerdo con
el sitio de la lesión. También puede explorarse por esternotomía media. Si existe taponamiento, la descompresión debe ser lenta para evitar la
dilatación ventricular y proceder luego a abrir ampliamente el pericardio,
respetando el nervio frénico. Al cerrar el pericardio se deben dejar
ventanas por donde drene la sangre o el líquido que se siga produciendo. Paciente asintomático. La localización y trayecto de la herida del
tórax y el antecedente de haber estado en shock pueden hacer sospechar
herida cardíaca. En estos casos se debe canalizar una vena y tomar
radiografías del tórax. Ante la sospecha de lesión cardíaca, se hace una
ecocardiografía. La demostración de lesión cardíaca significa operación; si
no la demuestra, se puede observar y, si es necesario, repetir luego el
estudio. Si persiste la sospecha de lesión, se hace una ventana pericárdica,
por toracoscopia o por vía quirúrgica subxifoidea. Comprobado el diagnóstico
se interviene. Si se descarta el compromiso cardíaco, se da de alta o se
procede con el tratamiento de otras eventuales lesiones.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Estas heridas suelen ser las más graves, pues por lo general las lesiones
son dobles y es común encontrar compromisos intracavitarios. Casi todos los
pacientes con estas lesiones fallecen antes de ingresar a un centro
hospitalario. Sin embargo, algunos pueden llegar vivos y permitir diferentes
tipos de tratamiento. Pacientes inestables. Casi siempre requieren ser reanimados al mismo
tiempo que se hace la toracotomía de urgencia. Algunos de ellos responden al
tratamiento después de suturar las heridas y efectuar masaje cardíaco, pero
no es raro que ya tengan secuelas encefálicas por la anoxia debida a paro
cardíaco prolongado. Si el daño cerebral es grave no se justifica emprender
procedimientos heroicos. Si el paciente se recupera totalmente o con
secuelas menores, debe ser estudiado en el postoperatorio con ECG,
ecocardiografía y controles de las lesiones asociadas (del septo, los
pilares, las válvulas), para proceder a hacer las correcciones. Cuando hay
daños severos de estas estructuras, o fístulas arteriovenosas centrales, las
reparaciones requieren cirugía con circulación extracorpórea. Pacientes estables. Se coloca catéter central, se toma sangre para
determinación de hemoglobina y hematocrito y si es posible se toman
radiografías de tórax y ecocardiografía para demostrar la lesión. Si el
cuadro clínico y los hallazgos son característicos, se procede con la
operación. Si el diagnóstico es dudoso, no se justifica la punción
periocárdica y más bien se hace ventana pericárdica. Comprobado el
diagnóstico, se procede con la toracotomía para corregir las lesiones.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE
En relación a la exploración para extraer cuerpos extraños, se deben
observar las mismas consideraciones mencionadas para el trauma de otros
sitios del organismo. Las heridas cardíacas suelen ser múltiples y su
corrección dependerá de la magnitud de las lesiones. En ocasiones no es
necesario suturar heridas puntiformes que no sangran. Sugerimos, por último, y como norma general, en pacientes inestables no
ocasionar demoras para colocar los tubos de tórax o para efectuar
procedimientos de diagnóstico en el servicio de urgencias, ya que éstos
retardan el tratamiento quirúrgico y pueden resultar en la muerte durante el
proceso.
CONTUSION MIOCARDICA
El trauma cerrado del tórax, especialmente cuando el impacto se produce
sobre el esternón, puede causar daño en el miocardio, desde una hemorragia
intramural microscópica hasta un franco infarto por laceración miocárdica o
coronaria. También puede producirse taponamiento y en algunos casos rupturas
de las válvulas. Sus repercusiones hemodinámicas y manifestaciones clínicas
son enteramente similares a las de un infarto agudo del miocardio:
disminución del gasto cardíaco, falla de bomba y arritmias. Como
complicaciones tardías, al igual que el infarto del miocardio, se pueden
presentar aneurismas de la pared ventricular o aun rupturas del miocardio. El ventrículo derecho, por su posición anatómica contra el esternón, es la
región más susceptible de sufrir este tipo de lesión. El diagnóstico se hace por la presencia de arritmias, tanto de tipo
auricular como ventricular, bloqueos y signos de lesión del músculo
cardíaco, tales como elevación de las isoenzimas CPK-MB y del segmento ST en
el ECG. La ecocardiografía demuestra movimientos anormales correspondientes
al área de contusión y posibles lesiones valvulares; es el método
diagnóstico por excelencia. El tratamiento, que es muy similar al de un infarto agudo del miocardio, se
conduce en una unidad de cuidados intensivos, y consiste en:
Administrar oxígeno a 5 l/min por máscara o cánulas nasales;
Analgésicos (por ejemplo morfina 4 mg IV);
Manejo de las arritmias y de la falla cardíaca, según los protocolos
correspondientes;
Monitoría permanente de ECG.
Reyes L. C., et al. (2012), Trauma Cardiaco, {en línea}, disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/2-3.htm, recuperado: 13 de agosto de 2013. http://www.aibarra.org/Guias/2-3.htm
